Číslo protokolu o testování historického nebo silničního vozidla:	Klasifikace vozidla podle FIVA / FIA
05-02 / 2017

Žádost o provedení testování historického vozidla

Fotografie historického vozidla o rozměru 6 x 9 cm u automobilů s levo-předním pohledem u motocyklů s levostranným pohledem	Fotografie historického vozidla o rozměru 6 x 9 cm u automobilů s pravo-zadním pohledem u motocyklů s pravostranným pohledem

VYPLNÍ ŽADATEL!

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O REGISTRACI
A. Původní registrační značka vozidla	Stát poslední registrace
Původní číslo osvědčení o registraci vozidla část I.	Původní číslo osvědčení o registraci vozidla část II. ( technický průkaz)
B. Datum registrace vozidla / rok výroby	Datum první registrace v ČR
C.1.1 a C 1.2 Provozovatel (příjmení a jméno nebo obchodní jméno)
RČ / IČ
C.1.3 Místo trvalého nebo povoleného pobytu / sídlo
C.2.1 a C 2.2 Vlastník (příjmení a jméno nebo obchodní jméno)
RČ / IČ
C.2.3 Místo trvalého nebo povoleného pobytu / sídlo	, , ,
TECHNICKÝ POPIS VOZIDLA
ZTP č.	ES č.
1. Druh vozidla
2.
J Kategorie vozidla (zkratka)
D.1 Tovární značka
D.2 Typ	Varianta	Verze

D.3 Obchodní označení
E Identifikační číslo vozidla (VIN) – číslo podvozku/karoserie
3. Výrobce vozidla
4. Výrobce motoru
5. Typ motoru	P.3 Palivo
P.2 Max. výkon [kW]/P.4 otáčky [min-1]	/	P.5 Identifikační číslo motoru :
V.9 Předpis EHK OSN č.	Směrnice EHS/ES č.
6. Výrobce karoserie
7. Druh (typ) karoserie
8. Výrobní číslo (nástavby, kabiny)
R Barva
S Počet míst celkem	S.1 - k sezení	S.2 – k stání	9. lůžek
10. Maximální zatížení střechy	11. Objem cisterny
12. Celková délka [mm]	13. Celková šířka [mm]	14. Celková výška [mm]
M Rozvor [mm]
15. Délka ložné plochy [mm]	16. Šířka ložné plochy [mm]
G. Provozní hmotnost [kg]
F.1 Největší technicky přípustná hmotnost [kg]	F.2 Povolená hmotnost [kg]
N. Největší technicky přípustná/povolená hmotnost na nápravu [kg] N.1 N.2 N.3 N.4
17. Největší statické zatížení spojovacího zařízení (závěs/točnice) [kg]
O.1 Největší technicky přípustná hmotnost přípojného vozidla [kg] – brzděného
O.2 Největší technicky přípustná hmotnost přípojného vozidla [kg] - nebrzděného
18. Největší technicky přípustná	F.3 povolená hmotnost jízdní soupravy
19. Spojovací zařízení – druh a typ
I Počet náprav – z toho poháněných
Kola s pneumatiky na nápravě (1-2-3-4…) – rozměry / montáž (zdvojená = „[2]“
20.1 21.2 22.3 23.4
T Nejvyšší rychlost (km.h-1)
24. Brzdy (ANO-NE) - provozní - ABS - parkovací - odlehčovací
U Vnější hluk vozidla [dB(A) ] U.1 – stojícího/ U.2 ot.[min.-1}	U.3 - za jízdy
25. Spotřeba paliva - metodika	26. – při rychlosti
27. ( l /100km-1)
Q Poměr výkon/hmotnost (kW.kg-1)	28. Retardér
29. Řazení převodovky (MAN/AUT)	30. Hydropohon

JINÉ ZÁZNAMY (např. identifikace umístění VIN/č. podvozku/karoserie/č.motoru) Testaci provedl:
KRÁTKÁ HISTORIE VOZIDLA (nestačí-limísto,přiložte samostatný list)
RESTAUROVÁNO/PŘESTAVĚNO (kdy a kým)
PODPIS ŽADATELE:

PROTOKOL O TESTOVÁNÍ

1.	PODVOZEK/RÁM	6.	KARBURÁTOR / VSTŘIKOVÁNÍ
(a)	Jak byl podvozek/rám identifikován a kde (umístění na vozidle):	(a)	Systém: Karburátor/vstřikování/jiný
(b)	Značka:	Typ:	Počet
(b)	Je podvozek / rám vozidla původní?
(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly:	(c)	Je značka a typ podle původní specifikace
(d)	Pokud ne, uveďte rozdíly	(d)	Pokud ne, uveďte rozdíly
2.	PŘEDNÍ OSA / ODPRUŽENÍ	7.	PALIVOVÝ SYSTÉM
(a)	Je přední osa/odpružení vozidla původní?	(a)	Typ (gravitační, mechanická nebo elektrická pumpa)
(b)	Pokud ne, odpovídá osa/odpružení původní dokumentaci?
(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly	(b)	Odpovídá systém původní dokumentaci?
(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly
3.	ZADNÍ OSA / ODPRUŽENÍ
(a)	Je zadní osa/odpružení vozidla původní_
(b)	Pokud ne, odpovídá osa/odpružení původní dokumentaci?	8.	PŘEVODOVKA
(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly	(a)	Typ převodovky a počet převodů:
(b)	Je samostatná skříň rychloběhu ?
4.	MOTOR	(c)	Je převodovka původní
(a)	Je motor vozidla původní?	(d)	Pokud ne, odpovídá převodovka původní dokumentaci?
(b)	Pokud ne, odpovídá motor původní dokumentaci?	(e)	Pokud ne, uveďte rozdíly
(c)	Pokud ne, uveď rozdíly:
9.	POHON (přední nebo zadní)
5.	ZAPALOVÁNÍ	(a)	Typ (např,: řemen, řetěz, hřídel atd.) -
(a)	Typ (např. magneto, cívka)
(b)	Odpovídá systém původní dokumentaci?	(b)	Je pohon původní ?
(c)	Pokud ne, uveď rozdíly:	(c)	Pokud ne, uveď rozdíly:

10.	BRZDOVÝ SYSTÉM	14.	KAROSERIE (SIDECAR pro motocyky)
(a)	Druh funkce vpředu/vzadu mech.(lanové/táhly), hydraulické: /	(a)	Typ (sportovní, coupé, limuzína, atd. – použijte označení výrobce):
(b)	Současná karoserie vyrobena kým (výrob. závod, zhotovitel, restaurátor):
(b)	Je brzdový systém podle původní specífikace?
(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly:
(c)	Karoserie vyrobena v roce:
11.	ŘÍZENÍ	(d)	Je na vozidle originální karoserie?
(a)	Odpovídá řízení původní dokumentaci?	(e)	Pokud ne, odpovídá karoserie původní dokumentaci?
(b)	Pokud ne, uveď rozdíly:	(f)	Pokud ne, uveďte rozdíly
12.	KOLA	15.	ČALOUNĚNÍ
(a)	Velikost a typ ( obručová, ráfková atd)	(a)	Odpovídá čalounění (sedadla,sedlo) původní dokumentaci?
(b)	Pokud ne, popište úpravy
(b)	Odpovídají kola původní velikosti a dokumentaci?	16.	PŘÍSTROJE A PŘÍSLUŠENSTVÍ
(c)	Pokud ne, uveď rozdíly:	(a)	Odpovídají přístroje a příslušenství originálu a dokumentaci?
(b)	Pokud ne, uveďte rozdíly
13.	PNEUMATIKY
(a)	Velikost a typ (obručové, ráfkové)	17.	OSVĚTLENÍ
(a)	Systém osvětlení ( elektrický, acetylénový atd.)
(b)	Odpovídá osvětlovací systém původní dokumentaci?
(b)	Pokud ne, odpovídá osa/odpružení původní dokumentaci?	(c)	Pokud ne, uveďte rozdíly a doplňky:
(c)	Pokud ne, uveď rozdíly:

Technická klasifikace vozidla:	Skupina zachovalosti vozidla:
Poznámky a závěry klubové testovací komise:
Potvrzující podpisy členů klubové testovací komise:	Datum testování a otisk razítka klubu:
1. Jméno a příjmení: Předseda	Podpis:
2. Jméno a příjmení:	Podpis:
3. Jméno a příjmení:	Podpis:
Omezení vozidla při jeho provozu na pozemních komunikacích:
Poznámky a závěry krajské testovací komise (neplatí pro testování silničního vozidla):
Potvrzující podpisy členů krajské komise	Datum testování a otisk razítka krajské komise:
1. Jméno a příjmení: Předseda mob.:	Podpis:
2. Jméno a příjmení:	Podpis:
3. Jméno a příjmení:	Podpis: